近日，河南省医疗保障局、河南省卫生健康委员会联合发布通知，在第一批中医优势病种试点基础上，新增“蛇串疮”等27个中医优势病种开展按疗效价值付费工作，进一步优化中医优势病种医保支付政策，发挥医保支付对中医药传承创新发展的支持促进作用。此次政策调整自2026年3月18日印发之日起实施，将应用于各统筹地区月度结算、年度清算等工作。
此次政策明确了中医优势病种按疗效价值付费的核心结算条件，其中中医药治疗费用占住院治疗费用≥60%成为按中医优势病种结算出院病例的基本要求。通知对中医药治疗费用和住院治疗费用的核算范围作出清晰界定，中医药治疗费用涵盖病案首页中的中医治疗、中医其他服务及中成药、中草药等费用，住院治疗费用则整合了中医药治疗费用与西医相关治疗、耗材、药品等各项费用，为费用占比核算提供明确依据。
在医保支付标准方面，政策根据中医住院费用与西医同诊断DRG/DIP病种支付标准的对比情况，分两类制定计算方式，兼顾中医药治疗的成本与价值。若中医住院费用低于西医同诊断支付标准，医保支付标准按相同诊断西医住院均费-60%*(耗材费+手术费) 计算；若中医住院费用高于西医同诊断支付标准，则按该病种中医住院总费用÷病例总数 核定，通过差异化支付标准合理提高中医药医保支持力度。
为确保付费政策精准落地，通知严格了按疗效价值结算的硬性条件。统筹地区医保部门将依据医保结算清单和病案首页内容，核查病例是否符合诊疗方案中的诊断、入院、诊疗、出院等要求，同时以尼莫地平法疗效指数计算公式判定治疗效果，只有同时满足诊疗规范和疗效标准的出院病例，才可按中医优势病种支付标准结算，不符合条件的病例仍按当地原有医保支付方式执行。此外，第一批中医优势病种也将按照本次新政策进行医保结算，第二批病种的实施范围、方法和日常管理与此前试点要求保持一致，省级部门将根据运行情况适时调整。
针对政策落地实施，通知提出三方面工作要求。一是强化日常管理和绩效激励，各级医保和中医药主管部门将加强业务指导、监管与考核，医疗机构需建立临床管理评价和内部绩效分配机制，调动医务人员运用中医优势病种的积极性；二是严格执行目录并动态调整，各地在落实省级病种目录基础上，可结合实际新增或调整本地化目录，省级部门将成熟一批、纳入一批，持续扩大中医优势病种范围；三是加强培训宣传和舆论引导，通过多形式政策宣讲和解读，营造鼓励、方便使用中医的社会氛围，保障政策落地见效。
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